Proton Therapy
Co oczekuje pacjentów?
Dalsze informacje na temat:
Pobyt w klinice okulistycznej
Podczas pierwszej wizyty pacjentów w klinice okulistycznej lekarz okulista stawia diagnozę i określa dalsze leczenie. Jeżeli rozważana jest jako opcja terapia protonowa, to z reguły wizyta zostaje przedłużona o kilkudniowy pobyt stacjonarny, tak aby możliwe było przedsięwzięcie wszelkich środków medycznych.
Naświetlanie oczu to praca wymagająca wyjątkowej precyzji. Aby zagwarantować, że wiązka cząstek trafi dokładnie w obszar nowotworu, musi on zostać dobrze oddzielony od zdrowej tkanki i jej bezpośredniej okolicy. Lekarz okulista określa najpierw za pomocą zdjęć dna oka oraz zdjęć USG położenie, rozciągnięcie i kształt nowotworu. Jeżeli zdiagnozowany nowotwór jest czerniakiem naczyniówki lub innym czerniakiem znajdującym się głęboko w oku, lekarz okulista dokonuje naszycia na twardówce chorego oka kilku małych płytek znakujących z tantalu. Następnie możliwe jest określenie położenia nowotworu względem tantalowych płytek.
Tantal jest ze względu na swoją kompatybilność biologiczną szeroko stosowany w chirurgii. Płytki nie powodują z reguły żadnych dolegliwości i po zakończeniu naświetlania nie muszą zostać usunięte.
Procedura obrazowania nowotworów
Po zakończonym naszyciu płytek znakujących wykonana zostaje tomografia komputerowa chorego oka. Jest to specjalne badanie rentgenowskie, umożliwiające dobre przedstawienie płytek na oku. Badanie jest bezbolesne i trwa zaledwie kilka minut. Środki kontrastowe nie są potrzebne.
W określonych przypadkach lekarz okulista może zalecić wykonanie uzupełniającej tomografii rezonansem magnetycznym chorego oka. Na czas tego badania oko pacjenta zostaje znieczulone. Po znieczuleniu pacjent przewieziony zostaje z kliniki okulistycznej w szpitalu Benjamina Franklina do specjalnie wyposażonego laboratorium w klinice Virchow. Badanie trwa ok. jednej godziny. Po zakończeniu badania pacjent zostaje z powrotem przewieziony do kliniki okulistycznej. Jeżeli pacjent został już zwolniony ze szpitala, to badanie przeprowadzane jest ambulatoryjnie i nie wymaga ponownej hospitalizacji.
Do badania rezonansem magnetycznym nie ma znaczenia, czy naszyte zostały płytki znakujące. Oprócz bezspornej wartości diagnostycznej tomografia rezonansem magnetycznym jest ważną podstawą do planowania naświetlania. To dotyczy zwłaszcza wystających nowotworów lub nowotworów o nieregularnym kształcie, oraz tych, które są trudne do leczenia za pomocą tradycyjnych metod leczenia.
Planowanie radioterapii i wykonanie pomocy w ułożeniu pacjentów
Główna korzyść z płytek naszytych na twardówce polega na tym, że chore oko pozycjonowane jest z dokładnością co do ułamków milimetra w pomieszczeniu zabiegowym w HZB. Dokładne ułożenie jest podstawowym warunkiem precyzyjnego naświetlania oka i wykorzystania zalet terapii protonowej. Jedynie w przypadkach, gdy nowotwór jest widoczny z zewnątrz i ma jasno zarysowane kontury, a lekarz może dokonać ułożenia oka wzrokowo, możliwe jest zrezygnowanie z naszycia płytek.
Dane pozycyjne i pozostałe wartości nastawcze dla naświetlania zadane są w planie naświetlania, który fizyk medyczny opracowuje wspólnie z radioterapeutą Charité na podstawie danych klinicznych pacjenta.
Tutaj wykorzystywane są m. in. zdjęcia wykonane podczas badań tomograficznych, tak jak jest to w zwyczaju również w przypadku tradycyjnych metod radioterapii. Na podstawie tych zdjęć następuje precyzyjna rekonstrukcja chorego oka, nowotworu i naszytych płytek znakujących. Cała rekonstrukcja zapisana zostaje w programie planowania jako trójwymiarowy model komputerowy i przedstawiona graficznie. Na obrazie widoczne są stosunki przestrzenne między poszczególnymi strukturami i możliwe jest ich porównanie z danymi klinicznymi. Na modelu komputerowym możliwa jest wirtualna symulacja naświetlania i obliczenie optymalnego kąta naświetlania wiązkami protonów, pod którym wrażliwe na naświetlanie obszary oka są jak najlepiej chronione.
W celu dopasowania odpowiednich pomocy w ułożeniu do realnej symulacji naświetlania pacjent przygotowywany jest podczas dwóch kolejnych dni do zabiegu w HZB. Przygotowanie i późniejsze naświetlanie przeprowadzane są ambulatoryjnie. Podczas próby generalnej pacjent zapoznany zostaje z typowymi i stale powtarzającymi się przebiegami, co wielu pacjentom pomaga przyswoić się do początkowo nietypowego otoczenia.
W pierwszym dniu przygotowań w HZB pracownicy Charité wykonują dla pacjenta maskę twarzową oraz odcisk uzębienia, które są potem montowane jako pomoce do ułożenia pacjenta na fotelu zabiegowym w pomieszczeniu radiologicznym. Obydwie te pomoce pomagają w utrzymaniu w bezruchu głowy pacjenta siedzącego w fotelu zabiegowym. Fotel może być stopniowo w ułamkach milimetrów przesuwany wzdłuż trzech osi przestrzeni oraz dodatkowo obracany wokół dwóch osi obrotu. W ten sposób pacjent ustawiony zostaje w późniejszej pozycji zabiegowej.
Ponieważ oczy pacjenta pozostają ruchome, do ich unieruchomienia służy światło do fiksacji wzroku. W tym celu pacjent zostaje najpierw wstępnie ułożony w fotelu. Podczas gdy pacjent kieruje wzrok na światło fiksacyjne, różne kamery wykonują zdjęcie chorego oka z dużym powiększeniem, tak by najmniejsze ruchy oka były rozpoznawalne na specjalnych monitorach. W ustawionej wstępnie pozycji wykonywane są cyfrowe zdjęcia rentgenowskie pod różnym kątem. Na zdjęciach rentgenowskich widoczne są płytki znakujące, na podstawie których możliwe jest bezpośrednio w miejscu zabiegu określenie położenia oka i jego późniejsza korekta. Zaletą regulowanego rentgenowsko pozycjonowania jest obiektywna kontrola ustawienia oka bezpośrednio przed rozpoczęciem naświetlania. Również w przypadku słabego wzroku lub zeza możliwa jest korekta chorego oka ew. przy pomocy zdrowego oka w sposób prawidłowy i odtwarzalny.
„Obciążenie" promieniami rentgenowskimi jest wskutek ich ograniczenia do obszaru oka i w związku z tym skrajnie niewielkiej ilości promieniowania mniejsza niż jedna setna przeciętnej dawki promieniowania generowanego podczas tomografii komputerowej. Po ok. 45 minutach pacjent badanie zostaje zakończone.
Kontrola planowania i zakończenie przygotowań
Fizycy medyczni omawiają w międzyczasie opracowane plany naświetlania z okulistami i terapeutami radiologicznymi Charité. Oceniane są przy tym wybór kąta naświetlania wiązką protonów oraz wynikająca z projekcji nowotworu forma pola wiązki. Zanim technik w warsztacie wykona dla każdego pacjenta mosiężną przesłonę dla indywidualnego kształtowania pola, pracownicy radiologiczni sprawdzą podczas drugiego dnia przygotowań z pacjentem, czy plan naświetlania może być wykorzystany w praktyce.
W tym celu pacjent ponownie zasiada w fotelu zabiegowym i zostaje ułożony jak do właściwego zabiegu.
Położenie wzgl. kierunek patrzenia pacjenta korygowany jest tak długo, aż osiągnięta zostanie zadowalająca zgodność między pozycją płytek znakujących na obrazie rentgenowskim z pozycjami zadanymi na planie naświetlania.
By uniknąć mrugania oczu pacjenta podczas naświetlania i nie narażać powieki na niepotrzebne naświetlanie, pracownik radiologiczny zakłada pacjentowi trzymacz powiek. Do oka pacjenta aplikowana jest ciecz łzowa i krople znieczulające, aby pacjent mógł bezboleśnie przetrwać procedurę ustawiania, trwająca w sumie około 30 minut. Wiązka protonów symulowana jest za pomocą strumienia świetlnego. Dla przedstawienia planowanego pola naświetlania na oku pacjenta użyty zostaje model przesłony pola, której forma jest identyczna z późniejszą przesłoną z mosiądzu. Podczas symulacji obliczane są wartości nastawcze dla fotela zabiegowego. Ponadto stwierdzane jest, czy plan naświetlania wymaga ewentualnego dopasowania. Na zakończenie sesji zapisane zostają współrzędne fotela i dalsze dane istotne dla prawidłowego ułożenia pacjenta, aby podczas pierwszej sesji naświetlania były one natychmiast dostępne i by mogły zostać ponownie ustawione.
Podczas kontroli planowania obecny jest terapeuta radiologiczny Charité, który omawia z każdym pacjentem oczekującą ich terapię protonową. Przedstawia on również plan naświetlania, według którego przeprowadzana jest terapia protonowa. Lekarz objaśnia pacjentowi szanse na wyzdrowienie oraz możliwe ryzyka i skutki uboczne terapii w indywidualnym przypadku. Osoby niepełnoletnie lub znajdujące się pod opieką proszone są o przyprowadzenie na rozmowę najbliższego krewnego lub opiekuna.
Naświetlanie wiązką protonów
Całkowita dawka naświetlania podzielona jest na cztery jednostki (frakcje). Między wtorkiem a piątkiem w tygodniu, w którym odbywa się zabieg, pacjent pojawia się codziennie do naświetlania w HZB, przy czym jego ułożenie, które musi być dokonane od nowa podczas każdej sesji, zajmuje najwięcej czasu. Faktyczny czas naświetlania każdej frakcji trwa zaledwie od 30 sekund do jednej minuty.
Pracownicy radiologiczni układają pacjenta w fotelu zabiegowym zgodnie z wartościami nastawczymi zapisanymi w kontroli planowania. Na podstawie zdjęć rentgenowskich pozycja naświetlania jest porównywania z pozycją zadaną, po czym korygowana i dokumentowana. Powiększony obraz naświetlanego oka wyświetlany jest na ekranach w pomieszczeniu radiologicznym oraz kontrolnym, w którym podczas naświetlania znajduje się personel. Podczas naświetlania utrzymywany jest kontakt głosowy z pacjentem. Pracownicy radiologiczni zaznaczają pozycję zadaną oka na specjalnym monitorze, aby w przypadku ruchu oka natychmiast przerwać wiązkę protonów. Gdy pacjent ewentualnie po krótkiej przerwie ponownie przyjmie pozycję do zabiegu, naświetlanie jest kontynuowane po naciśnięciu odpowiedniego guzika.
Sesje naświetlania. Podczas tygodnia leczniczego wszystkie aparatury służące do wytwarzania, prowadzenia i przygotowania wiązki protonów pracują. Szybko obracające się koło modulatora na obrazie gwarantuje prawidłowe dawkowanie protonów w obszarze nowotworu w zależności od jego formy i głębokości w tkance.
Rozmowa końcowa i badania kontrolne
W ostatnim dniu zabiegów lekarz prowadzący leczenie prowadzi rozmowę końcową z każdym pacjentem, podczas której dokonuje on oceny sukcesu terapii oraz omawia ostatnie sprawy organizacyjne. Pobyt pacjenta w Berlinie, konieczny na czas przeprowadzenia terapii, zostaje przez niego poświadczony w formie zaświadczenia do przedłożenia w kasie chorych. Następnie lekarz omawia on z pacjentem planowe badania kontrolne przeprowadzane co pół roku. W tym samym dniu pacjent otrzymuje od lekarza list, w którym są zaznaczone następne terminy w klinice okulistycznej oraz który służy jako zaświadczenie o przeprowadzonym zabiegu.